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¿Qué servicios no me cubre la EPS?

Todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y elementos médico-quirúrgicos, que su objetivo no sea contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; igualmente aquellos considerados como cosméticos, estéticos y los que expresamente determine la Comisión de Regulación en salud.  Igualmente se excluyen en general los tratamientos de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos o excluidos del Plan Obligatorio de Salud (Acuerdo 03 de julio 30 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud).

En particular, se excluye lo siguiente:

  • Cirugías estéticas de embellecimiento y tratamientos para adelgazar.
  • Tratamientos para la infertilidad.
  • Tratamiento o cura de reposo o del sueño.
  • Tratamientos, sustancias o medicamentos no reconocidos por las asociaciones médico científicas ni los de carácter experimental.
  • Medias elásticas de soporte; corsés y/o  fajas; sillas de ruedas;  plantillas y zapatos ortopédicos; vendajes acrílicos; lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros y/o colores y películas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos no incluidos expresamente en el Plan Obligatorio de Salud.
  • Medicamentos y sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica vigente.
  • Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el Plan Obligatorio de Salud.
  • Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. 
  • Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología y las prótesis en la atención odontológica.
  • Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares cutáneas.
  • Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación.
  • Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a los necesarios de acuerdo a evidencia clínica debidamente demostrada para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas.
  • Pañales desechables para niños y adultos, toallas higiénicas, bolsas de colostomía, artículos cosméticos.
  • Suplementos o complementos vitamínicos y nutricionales salvo excepciones expresas en la norma.
  • Líquidos para lentes de contacto, tratamientos capilares, champús de cualquier tipo, jabones, cremas hidratantes, cremas antisolares o para las manchas en la piel, enjuagues bucales y cremas dentales, cepillo y seda dental.
  • Medicamentos o drogas para la memoria, impotencia sexual o la disfunción eréctil.
  • Medicamentos anorexígenos, edulcorantes o sustitutos de la sal.
  • La internación en instituciones educativas, ancianatos, hogares sustitutos, orfanatos, hospicios, guarderías o granjas protegidas.
  • El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el POS.
  • Actividades, procedimientos e intervenciones. Insumos o dispositivos no incluidos expresamente en el Acuerdo 03 de julio 30 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud.
Cuando le ordenen algo que no está incluido en el POS, el médico tratante informará al momento de la prescripción, que el medicamento, insumo y/o procedimiento formulado, no se encuentra cubierto en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de que sea sufragado por el usuario. Si existe un riesgo inminente para la vida le indicará como gestionar ante la EPS la autorización mediante el mecanismo del Comité Técnico Científico. Para ello le entregará la fórmula individual y formato de justificación por cada ítem formulado.Si la solicitud se realiza estando el usuario hospitalizado, la IPS realizará el trámite ante la EPS. Si por el contrario, la formulación deriva de una atención ambulatoria, el usuario debe radicar la documentación suministrada por el médico tratante en el punto definido por la EPS en la regional. El Comité Técnico Científico (CTC) sesionará para evaluar la solicitud conforme a la normatividad vigente y los criterios médicos.
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